会社名（フリガナ）*				例）エスエイチエフ
会社名*				例）株式会社SHF
担当者名（フリガナ）*				姓 名 例）キョウト　タロウ
担当者名*				姓 名 例）京都　太郎
e-mail*
郵便番号*				〒 - （7桁）
都道府県*				北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
住所1*				(市区町村）
住所2*				(番地・マンション、ビル名等）
電話番号*				- -
FAX番号*				- -
フリーダイヤル				- -
URL				（自社サイトをお持ちの場合）
対応できる葬儀形態				会館葬　 宅葬　 寺院 ホテル葬 密葬 社葬 家族葬 火葬 直葬 ペット葬 その他
その他
対応できる祭壇				生花祭壇　 白木祭壇　 その他
その他
対応宗教				全て対応 仏式 神式 キリスト教 無宗教 その他
その他
散骨対応				有 無
最寄の駅				駅
会館収容人数				〜10人 〜50人 51〜100人 101人〜 無
駐車場規模				〜50台 〜100台 101台〜 ※ 台可能
宿泊対応（宿泊施設）				有 無
シャワー室				有 無
宿泊施設規模				〜2部屋 〜5部屋 ※ 部屋
火葬場への距離				〜5km 〜10km 〜20km 21km〜 ※ km
仏壇販売				有 無
墓石販売				有 無
葬儀以外の対応サービス				法事 生前予約 その他会合 ※
生前予約・事前相談の有無				有 無
会員組織の有無				有 無
資料請求の対応				有 無
イベント				有 無
消費者へのメッセージ
備考
代行登録社名
代行登録社担当者名（フリガナ）				姓 名
代行登録社担当者名				姓 名
代行登録社電話番号				- -

【代行登録の注意事項】
　代行登録をされる場合、「代行登録許諾書」へご記入いただく必要があります。
　登録情報を送信される前に、弊社へご連絡をお願い致します。
　　　お問い合わせ先TEL：0773-23-8117
　葬儀社様の承諾を得られない場合は、登録することができません。
　「代行登録許諾書」をご返信いただいた後、弊社より葬儀社のご担当者様へ連絡を致します。
　葬儀社のご担当者さまへ連絡がつき次第登録を致します。